![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/B7/27/653C3D24D077085AC97552830642B727.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）
摘要：一位血液病患者因發(fā)熱、咳嗽、喘息而前往外院就診，該患者在外院的治療中，由于并未真正明確病因，治療效果始終不理想，轉(zhuǎn)入我院時(shí)已發(fā)展為重癥肺炎，伴呼吸衰竭，情況十分危急。經(jīng)過(guò)一系列檢查，最終明確患者為肺孢子菌肺炎，為肺孢子菌病的一種類(lèi)型，積極用藥治療并給予吸氧后，患者發(fā)熱、咳嗽、喘息癥狀好轉(zhuǎn)，肺部炎癥逐漸吸收，得以順利出院。
【基本信息】男、38歲
【疾病類(lèi)型】肺孢子菌肺炎
【就診醫(yī)院】天津市海河醫(yī)院
【就診時(shí)間】2020年1月
【治療方案】高流量吸氧+藥物治療（注射用美羅培南、注射用伏立康唑、注射用醋酸卡泊芬凈、復(fù)方磺胺甲噁唑片、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉）
【治療周期】住院治療21天，隨訪(fǎng)1月
【治療效果】發(fā)熱、咳嗽、喘息好轉(zhuǎn)，肺部炎癥吸收，恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài)
一、初次面診
本病例患者是由急診以發(fā)熱、咳嗽、喘息10天收入院的一名男性。該患者半年前確診為淋巴細(xì)胞白血病，之前先后進(jìn)行了3次化療，出現(xiàn)過(guò)幾次骨髓抑制，應(yīng)用升白細(xì)胞藥物治療后緩解。本次是在外院準(zhǔn)備進(jìn)行第4次化療，化療前的準(zhǔn)備期，患者出現(xiàn)了咳嗽、咳后氣促明顯伴發(fā)熱，體溫達(dá)39℃。查胸部CT顯示：肺內(nèi)斑片滲出影，考慮可能是肺炎，于是給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、注射用醋酸卡泊芬凈進(jìn)行抗感染治療5天，但仍存在發(fā)熱，改為應(yīng)用注射用亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療5天，也不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且咳喘呈進(jìn)行性加重，行血?dú)夥治鰴z查，提示為低氧血癥，病情未見(jiàn)明顯改善，且精神較差，食欲下降，體重下降5kg，于是患者前來(lái)我院就診，為進(jìn)一步診治，將患者收入院。
（外院的胸CT）
二、治療經(jīng)過(guò)
患者入院時(shí)查體：呼吸28次/分，體溫為38.7℃，心率為104次/分，血壓為118/83mmHg，不吸氧狀態(tài)下指脈氧為88％，神志清醒，身型消瘦。由于患者缺氧情況較重，于是緊急開(kāi)通靜脈通路，給予經(jīng)鼻高流量吸氧，吸氧濃度60％，氣體流速50L/min，很快血氧升至93％。急查血?dú)夥治觯Y(jié)果顯示：嚴(yán)重的低氧血癥。綜合上述檢查，初步診斷該患者為重癥肺炎，伴呼吸衰竭，并繼續(xù)進(jìn)行高流量吸氧治療，同時(shí)給予注射用美羅培南聯(lián)合注射用伏立康唑進(jìn)行抗感染治療。
經(jīng)過(guò)與患者家屬的溝通，征得同意后，患者入院第2天行床旁氣管鏡檢查，留取肺泡灌洗液進(jìn)行病原學(xué)檢查，以進(jìn)行鑒別診斷?；颊呷朐汉筮B續(xù)3天都有發(fā)熱，均在38.5℃以上，活動(dòng)后喘息、咳嗽、咳痰也未見(jiàn)改善。檢測(cè)降鈣素原為0.3μg/mL，(1,3)-β-D葡聚糖試驗(yàn)結(jié)果為102pg/mL，C反應(yīng)蛋白為155mg/L，高于正常，上述檢查結(jié)果均提示患者炎癥反應(yīng)明顯，不除外真菌感染。
為評(píng)估患者肺部炎癥情況，復(fù)查胸部CT，結(jié)果顯示：雙肺滲出病變明顯增多，鑒于患者同時(shí)存在低氧血癥，于是加用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，以減輕肺部滲出。第5天時(shí)，肺泡灌洗液NGS顯示存在耶氏肺孢子菌，同時(shí)肺泡灌洗液六胺銀染色也發(fā)現(xiàn)肺孢子菌。
經(jīng)過(guò)一系列檢查，肺孢子菌肺炎診斷明確。我們立即停用注射用美羅培南、注射用伏立康唑，繼續(xù)給予復(fù)方磺胺甲噁唑片，聯(lián)合注射用醋酸卡泊芬凈進(jìn)行抗肺孢子菌治療，同時(shí)引用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉進(jìn)行抗炎治療。
（入院第4天的胸部CT）
（肺泡灌洗液六胺銀染色）
（住院期間動(dòng)態(tài)復(fù)查胸片滲出逐漸吸收）
（15天查胸部CT，肺部病變大部分吸收）
三、治療效果
經(jīng)過(guò)一系列的緊張救治，在更換治療方案后，患者體溫逐漸好轉(zhuǎn)，血氧情況得以改善，呼吸困難開(kāi)始緩解。動(dòng)態(tài)復(fù)查胸部CT，結(jié)果顯示肺部滲出影逐漸吸收。15天后復(fù)查胸部CT，顯示肺部滲出明顯吸收，于是停用注射用醋酸卡泊芬凈，下調(diào)吸氧濃度至30％。復(fù)查血?dú)夥治觯鹾陷^前明顯好轉(zhuǎn)。其后對(duì)患者應(yīng)用的注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉進(jìn)行逐漸減量，滿(mǎn)3周后停用，此時(shí)患者一般情況好，予出院回家療養(yǎng)，電話(huà)隨訪(fǎng)1月，基本恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài)。綜上，患者共住院治療21天，1個(gè)月后隨訪(fǎng)，治療后，患者發(fā)熱、咳嗽、喘息癥狀好轉(zhuǎn)，肺部炎癥逐漸吸收，順利出院。
四、注意事項(xiàng)
很高興，經(jīng)過(guò)治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，最終基本恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài)。但由于患者出院時(shí)尚未徹底好轉(zhuǎn)，因此在出院后仍需注意以下幾點(diǎn)：
1、平時(shí)需注意呼吸是否困難、是否輕微運(yùn)動(dòng)就有呼吸困難，有無(wú)呼吸道感染現(xiàn)象，如有發(fā)現(xiàn)，需及時(shí)就醫(yī)；
2、日常應(yīng)多食富含優(yōu)質(zhì)蛋白以及維生素的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮的水果蔬菜等，以加強(qiáng)自身免疫力，促進(jìn)疾病恢復(fù)；
3、香煙中的煙焦油及尼古丁等有害物質(zhì)，對(duì)呼吸道的傷害非常大，不但刺激呼吸道黏膜，加重咳嗽等臨床癥狀，還可能損傷肺組織，因此日常應(yīng)平時(shí)應(yīng)嚴(yán)格忌煙，包括二手煙；
4、規(guī)范診治血液病，一旦出現(xiàn)呼吸道感染應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)。平時(shí)佩戴口罩、做好手衛(wèi)生，盡量不去人員密集場(chǎng)所。
五、個(gè)人感悟
這是一例十分典型的由于肺孢子菌感染引起的重癥肺炎、呼吸衰竭的病例?；颊哂捎诨A(chǔ)存在血液病，多次化療并出現(xiàn)過(guò)骨髓抑制和粒細(xì)胞缺乏，本身已經(jīng)是發(fā)生機(jī)會(huì)感染的高危人群。在發(fā)病后由于病因未明，因此治療效果始終不理想，到了重癥階段才轉(zhuǎn)入我院。
入院后，我們以重癥肺炎、呼吸衰竭，且高度懷疑肺孢子菌肺炎救治為主線(xiàn)，第一時(shí)間進(jìn)行經(jīng)鼻高流量吸氧呼吸支持，盡早應(yīng)用復(fù)方磺胺甲噁唑片進(jìn)行抗感染，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激激素抗炎治療，進(jìn)行包括胸部CT、結(jié)核菌、肺孢子菌等在內(nèi)的病原學(xué)檢查，早期明確肺孢子菌肺炎的診斷，并及時(shí)調(diào)整治療，做好密切監(jiān)護(hù)及對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療，這才將患者從死亡線(xiàn)上搶救回來(lái)。由此可見(jiàn)，臨床中早期診斷、早期治療對(duì)降低死亡率有著重要作用。
另外，由于重癥肺炎呼吸衰竭病死率高，除了病因治療外，呼吸支持也很關(guān)鍵。一旦高度懷疑肺孢子菌感染，應(yīng)立即開(kāi)始治療，無(wú)需等待實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，早期給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染處理，及時(shí)做好呼吸支持和氣道管理至關(guān)重要。同時(shí)，盡早完善病原學(xué)檢查對(duì)指導(dǎo)抗感染治療非常關(guān)鍵，特別是對(duì)于肺孢子菌等特殊病原體的診斷治療意義重大，一旦診斷明確，一定要足劑量、足療程用藥，防止由于用藥劑量不夠或療程不夠而導(dǎo)致功虧一簣。