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原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的臨床表現(xiàn)及治療

原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全（PDVI）是指深靜脈瓣膜不能緊密關(guān)閉，引起血液逆流?！　】赡芘c下列因素有關(guān)：　　　1、瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱，在持久的逆向血流及血柱重力作用下，瓣膜游離緣松弛，因而不能緊密閉合，造成靜脈血經(jīng)瓣葉間的裂隙向遠(yuǎn)側(cè)逆流?！　?、由于持久的超負(fù)荷回心血量，導(dǎo)致靜脈管腔擴(kuò)大，以致造成瓣膜相對(duì)短小而關(guān)閉不全。　　3、如果深靜脈瓣膜發(fā)育異常，僅有單葉或雖有三葉但不在同一平面，或瓣膜缺如，導(dǎo)致靜脈高壓和瓣膜關(guān)閉不全。　　病理改變由于先天靜脈壁薄弱，再加長(zhǎng)期血液郁滯，靜脈壓力增加，早期肌纖維和彈力纖維代償性增厚，后期肌纖維和弱力纖維萎縮、消失，均為結(jié)締組織所代替，靜脈壁常因擴(kuò)張而變薄，靜脈瓣膜的彈性纖維也發(fā)生退化。瓣膜雖呈薄膜狀，無(wú)深靜脈炎后瓣膜增厚的跡象，但瓣膜關(guān)閉不全，兩個(gè)瓣葉不能緊密對(duì)合，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，血流從兩個(gè)下垂瓣葉之間向下逆流。　　深靜瓣膜關(guān)閉不全，血流向遠(yuǎn)端深靜脈逆流，靜脈壓力增加，靜脈管腔擴(kuò)張，管壁變薄，使毛細(xì)血管充血，肢體處于長(zhǎng)期水腫狀態(tài)，淋巴管可繼發(fā)阻塞，水腫組織纖維化使肢體腫脹更趨嚴(yán)重。持續(xù)深靜脈高壓和穿通支靜脈關(guān)閉不全使深靜脈血液逆流入淺靜脈，引起大隱靜脈繼發(fā)性靜脈曲張。下肢血液回流變慢和逆流，造成下肢血流郁滯，血液含氧量降低，毛細(xì)血管壁通盤(pán)性增加，紅細(xì)胞滲至血管外，血紅蛋白的代謝產(chǎn)物含鐵血黃素沉積于皮下，常致足靴區(qū)皮膚呈現(xiàn)棕黑色斑狀色素沉著。局部組織因缺氧發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力降低，易并發(fā)濕疹樣皮炎、淋巴管和潰瘍等?！　「鶕?jù)臨床表現(xiàn)的輕重不同，可分為：　　1、輕度：久站后下肢沉重不適，淺靜脈擴(kuò)張或曲張，踝部    輕度浮腫?！　?、中度：淺靜脈明顯曲張，伴有輕度皮膚色素沉著及皮下組織纖維化，下肢沉重感明顯，踝部中度腫脹?！　?、重度：短時(shí)間活動(dòng)后就出現(xiàn)小腿脹痛或沉重感，浮腫明顯并累及小腿明前靜脈明顯曲張，伴有廣泛色素沉著、濕疹或潰瘍（已愈合或活動(dòng)期）?！　≥o助檢查：　　一、下肢靜脈造影肢體腫脹或存在經(jīng)久不愈潰瘍時(shí)，最好作下肢靜脈造影，一方面與深靜脈血栓后綜合征相鑒別，另一方面明確深、淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全的程度，為制訂手術(shù)方案提供依據(jù)。一般先作上行性靜脈造影，如下肢深靜脈通暢，再作下行性靜脈造影，以明確靜脈瓣膜是否有病變。　　按照下行性靜脈造影顯示的逆流水平，將靜脈瓣膜功能分為下述5級(jí)：　?、窦?jí)：瓣膜機(jī)能良好。造影劑無(wú)明顯逆流?！　、蚣?jí)：瓣膜最輕度關(guān)閉不全。造影劑逆流至大腿近側(cè)部?！　、蠹?jí)：瓣膜輕度關(guān)閉不全。造影劑逆流至膝上?！　、艏?jí)：瓣膜中度關(guān)閉不全。造影劑逆流至膝下?！　、跫?jí)：瓣膜嚴(yán)重關(guān)閉不全。造影劑逆流到小腿部直到踝水平?！　《o(wú)損傷性血管檢查如超聲多普勒血流儀，也可以診斷靜脈有無(wú)逆流。超聲多普勒顯像儀，可以觀察瓣膜關(guān)閉活動(dòng)及有無(wú)逆向血流。　　治療　　診斷明確，瓣膜功能不全Ⅱ級(jí)以上者，結(jié)合臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，應(yīng)考慮施行深靜脈瓣膜重建術(shù)。主要方法有：　　1、股靜脈壁環(huán)形縮窄術(shù)（戴戒術(shù)）：在正常情況下，瓣竇寬徑大于非瓣竇部位靜脈的寬徑，因而利用縫線、組織片或人工血管補(bǔ)片包饒于靜脈外，縮小其管徑，恢復(fù)瓣竇與靜脈的管徑比例，瓣膜關(guān)閉功能隨之恢復(fù)?！　?、股淺靜脈腔外瓣膜成形術(shù)：通過(guò)靜脈壁的縫線，將兩個(gè)瓣葉附著線形成的夾角，由鈍角回復(fù)至正常的銳角，恢復(fù)閉合功能?！　?、股淺靜脈腔內(nèi)瓣膜成形術(shù)：適用于較狹窄、瓣膜破壞不嚴(yán)重者。通過(guò)縫線，將松弛的瓣膜游離緣予以縮短，恢復(fù)其正常的單向開(kāi)放功能?！　?、帶瓣膜靜脈段移植術(shù)：適應(yīng)于下行性靜脈造影示原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全Ⅲ—Ⅳ級(jí)或因瓣膜缺如或松弛過(guò)多無(wú)法作瓣膜成形術(shù)者。在股淺靜脈近側(cè)植入一段帶有正常瓣膜的靜脈，替代失去功能的瓣膜，阻止血液倒流。

作者：郭宏杰 北京大學(xué)第一醫(yī)院 閱讀量： 62184