左心衰竭的治療方法有哪些
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病情描述：
左心衰竭的治療方法有哪些
任藝虹主任醫(yī)師中國人民解放軍總醫(yī)院
擅長: 心血管疾病的診療，胸悶及冠心病診斷治療，包括冠狀動脈、腎動脈的介入治療，高血壓診斷治療，心力衰竭的診斷治療等，高脂血癥診斷治療等。
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左心衰竭的治療目標為防止和延緩心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展，緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量、改善長期預(yù)后，降低病死率與住院率。左心衰竭的治療方法包括一般治療、藥物治療、非藥物治療，采取綜合治療措施，包括對各種可致心功能受損的疾病如冠心病、高血壓、糖尿病的早期管理，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機制，減少其負面效應(yīng)。
一、一般治療
1、生活方式管理：
（1）病人教育：心衰病人及家屬應(yīng)得到準確的有關(guān)疾病知識和管理的指導(dǎo)，內(nèi)容包括健康的生括方式、平穩(wěn)的情緒、適當?shù)恼T因規(guī)避、規(guī)范的藥物服用、合理的隨訪計劃等。
（2）體重管理：日常體重監(jiān)測能簡便直觀地反映病人體液潴留情況及利尿劑療效，幫助指導(dǎo)調(diào)整治療方案。體重改變往往出現(xiàn)在臨床體液潴留癥狀和體征之前。部分嚴重慢性心力衰竭病人存在臨床或亞臨床營養(yǎng)不良，若病人出現(xiàn)大量體脂丟失或干重減輕稱為心源性惡病質(zhì)，往往預(yù)示頂后不良。
（3）飲食管理：心衰病人血容量增加，體內(nèi)水鈉潴留，減少鈉鹽攝入有利于減輕上述情況，但在應(yīng)用強效排鈉利尿劑時，過分嚴格限鹽可導(dǎo)致低鈉血癥。
2、運動管理：休息與活動急性期或病情不穩(wěn)定者應(yīng)限制體力活動，臥床休息，以降低心臟負荷，有利于心功能的恢復(fù)。但長期臥床易發(fā)生深靜脈血栓形成，甚至肺栓塞，同時也可能出現(xiàn)消化功能減低、肌肉萎縮、墜積性肺炎等，適宜的活動能提高骨骼肌功能，改善活動耐量。因此，應(yīng)鼓勵病情穩(wěn)定的心衰病人主動運動，根據(jù)病情輕重不同，在不誘發(fā)癥狀的前提下從床邊小坐開始，逐步增加有氧運動。
二、病因治療
對所有可能導(dǎo)致心臟功能受損的常見疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征等，在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進行有效治療。對于少數(shù)病因未明的疾病如原發(fā)性擴張型心肌病等亦應(yīng)早期積極干預(yù)，延緩疾病進展。
常見的誘因為感染，特別是呼吸道感染，應(yīng)積極選用適當?shù)目垢腥局委??？煨氖衣市姆款潉討?yīng)盡快控制心室率，如有可能應(yīng)及時復(fù)律。應(yīng)注意排查及糾正潛在的甲狀腺功能異常、貧血等。
三、藥物治療
1、利尿劑：有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者，均應(yīng)使用利尿劑。首選靜脈袢利尿，如呋噻米、托拉塞米、布美他尼，應(yīng)及早應(yīng)用。使用藥物過程中，醫(yī)生會監(jiān)測患者的癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)。
2、擴血管藥物：收縮壓是評估患者是否適宜應(yīng)用此類藥物的重要指標，包括硝酸酯類藥物、硝普鈉等。對于收縮壓＜90mmHg或癥狀性低血壓患者，會禁忌使用。對有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄射血分數(shù)保留型心力衰竭(HFpE)的患者，醫(yī)生也會慎用此類藥物。用藥過程中會需密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整合適的維持劑量。
3、正性肌力藥物：洋地黃類藥物可輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓，改善癥狀。主要用于房顫伴快速心室率的急性心衰患者。用藥過程中，應(yīng)密切觀察病情，注意心律、心率(宜在70～80次/min)、絀脈、尿量，有無毒性反應(yīng)(如嘔吐、黃視、頻發(fā)早搏、二聯(lián)律及心動過緩等)。
4、β受體阻滯劑：可抑制交感神經(jīng)激活對心力衰竭代償?shù)牟焕饔谩?br/>5、RAAS抑制劑：通過降低心衰患者神經(jīng)-體液代償機制的不利影響，改善心室重塑。目前臨床常用諾欣妥治療。
6、抗心衰新型藥物：人重組腦鈉肽、左西孟旦、伊伐布雷定、拖伐普坦等。
四、手術(shù)治療
1、心臟再同步化治療(CRT)：部分心力衰竭患者存在房室、室間和(或)室內(nèi)收縮不同步，進一步導(dǎo)致心肌收縮力低。CRT通過改善房室，室間和(或)室內(nèi)收縮同步性增加心排量，可改善心衰癥狀、運動耐量，提高生活質(zhì)量，減少住院率并明顯降低死亡率。慢性心力衰竭者的CRT的Ⅰ類適應(yīng)證包括:已接受最佳藥物治療仍持續(xù)存在心力衰竭癥狀、LVEF≤35％、心功能NYHA分級Ⅲ-Ⅳ級，竇性節(jié)律時心臟不同步(QRS間期＞120ms)，但部分患者對CRT治療反應(yīng)不佳，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯是CRT有反應(yīng)的最重要指標。
2、左室輔助裝置(LVAD)：適用于嚴重心臟事件后或準備行心臟移植術(shù)患者的短期過渡治療和急性心衰治療。LVAD的小型化、精密化、便攜化已可實現(xiàn)，有望于藥物療效不佳的心衰者，成為心衰器械治療的新手段。
3、心臟移植：治療頑固性心力衰竭的最終治療方法，但因其供體來源及排異反應(yīng)而難以廣泛開展。
一、一般治療
1、生活方式管理：
（1）病人教育：心衰病人及家屬應(yīng)得到準確的有關(guān)疾病知識和管理的指導(dǎo)，內(nèi)容包括健康的生括方式、平穩(wěn)的情緒、適當?shù)恼T因規(guī)避、規(guī)范的藥物服用、合理的隨訪計劃等。
（2）體重管理：日常體重監(jiān)測能簡便直觀地反映病人體液潴留情況及利尿劑療效，幫助指導(dǎo)調(diào)整治療方案。體重改變往往出現(xiàn)在臨床體液潴留癥狀和體征之前。部分嚴重慢性心力衰竭病人存在臨床或亞臨床營養(yǎng)不良，若病人出現(xiàn)大量體脂丟失或干重減輕稱為心源性惡病質(zhì)，往往預(yù)示頂后不良。
（3）飲食管理：心衰病人血容量增加，體內(nèi)水鈉潴留，減少鈉鹽攝入有利于減輕上述情況，但在應(yīng)用強效排鈉利尿劑時，過分嚴格限鹽可導(dǎo)致低鈉血癥。
2、運動管理：休息與活動急性期或病情不穩(wěn)定者應(yīng)限制體力活動，臥床休息，以降低心臟負荷，有利于心功能的恢復(fù)。但長期臥床易發(fā)生深靜脈血栓形成，甚至肺栓塞，同時也可能出現(xiàn)消化功能減低、肌肉萎縮、墜積性肺炎等，適宜的活動能提高骨骼肌功能，改善活動耐量。因此，應(yīng)鼓勵病情穩(wěn)定的心衰病人主動運動，根據(jù)病情輕重不同，在不誘發(fā)癥狀的前提下從床邊小坐開始，逐步增加有氧運動。
二、病因治療
對所有可能導(dǎo)致心臟功能受損的常見疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征等，在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進行有效治療。對于少數(shù)病因未明的疾病如原發(fā)性擴張型心肌病等亦應(yīng)早期積極干預(yù)，延緩疾病進展。
常見的誘因為感染，特別是呼吸道感染，應(yīng)積極選用適當?shù)目垢腥局委??？煨氖衣市姆款潉討?yīng)盡快控制心室率，如有可能應(yīng)及時復(fù)律。應(yīng)注意排查及糾正潛在的甲狀腺功能異常、貧血等。
三、藥物治療
1、利尿劑：有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者，均應(yīng)使用利尿劑。首選靜脈袢利尿，如呋噻米、托拉塞米、布美他尼，應(yīng)及早應(yīng)用。使用藥物過程中，醫(yī)生會監(jiān)測患者的癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)。
2、擴血管藥物：收縮壓是評估患者是否適宜應(yīng)用此類藥物的重要指標，包括硝酸酯類藥物、硝普鈉等。對于收縮壓＜90mmHg或癥狀性低血壓患者，會禁忌使用。對有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄射血分數(shù)保留型心力衰竭(HFpE)的患者，醫(yī)生也會慎用此類藥物。用藥過程中會需密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整合適的維持劑量。
3、正性肌力藥物：洋地黃類藥物可輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓，改善癥狀。主要用于房顫伴快速心室率的急性心衰患者。用藥過程中，應(yīng)密切觀察病情，注意心律、心率(宜在70～80次/min)、絀脈、尿量，有無毒性反應(yīng)(如嘔吐、黃視、頻發(fā)早搏、二聯(lián)律及心動過緩等)。
4、β受體阻滯劑：可抑制交感神經(jīng)激活對心力衰竭代償?shù)牟焕饔谩?br/>5、RAAS抑制劑：通過降低心衰患者神經(jīng)-體液代償機制的不利影響，改善心室重塑。目前臨床常用諾欣妥治療。
6、抗心衰新型藥物：人重組腦鈉肽、左西孟旦、伊伐布雷定、拖伐普坦等。
四、手術(shù)治療
1、心臟再同步化治療(CRT)：部分心力衰竭患者存在房室、室間和(或)室內(nèi)收縮不同步，進一步導(dǎo)致心肌收縮力低。CRT通過改善房室，室間和(或)室內(nèi)收縮同步性增加心排量，可改善心衰癥狀、運動耐量，提高生活質(zhì)量，減少住院率并明顯降低死亡率。慢性心力衰竭者的CRT的Ⅰ類適應(yīng)證包括:已接受最佳藥物治療仍持續(xù)存在心力衰竭癥狀、LVEF≤35％、心功能NYHA分級Ⅲ-Ⅳ級，竇性節(jié)律時心臟不同步(QRS間期＞120ms)，但部分患者對CRT治療反應(yīng)不佳，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯是CRT有反應(yīng)的最重要指標。
2、左室輔助裝置(LVAD)：適用于嚴重心臟事件后或準備行心臟移植術(shù)患者的短期過渡治療和急性心衰治療。LVAD的小型化、精密化、便攜化已可實現(xiàn)，有望于藥物療效不佳的心衰者，成為心衰器械治療的新手段。
3、心臟移植：治療頑固性心力衰竭的最終治療方法，但因其供體來源及排異反應(yīng)而難以廣泛開展。
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