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　　1、概述
　　甲狀腺結(jié)節(jié)是由各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，包括腫瘤、囊腫正常組織構(gòu)成的團(tuán)塊以及其他疾病所引起的甲狀腺腫塊。甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病。近年來我國甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢，觸診獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3%~7%，高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20%~76%，甲狀腺癌的患病率為5%~15%，以甲狀腺乳頭狀癌居多。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周圍組織，出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸或吞咽困難等壓迫癥狀。甲狀腺是一個(gè)重要的腺體，它能分泌控制新陳代謝的激素。甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和治療涉及內(nèi)分泌學(xué)、頭頸外科學(xué)、普通外科學(xué)、核醫(yī)學(xué)等多個(gè)臨床學(xué)科，是一個(gè)典型的跨學(xué)科疾病。甲狀腺良性結(jié)節(jié)包括甲狀腺囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀食腫、甲狀腺腺瘤、部分炎性結(jié)節(jié)等。對于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療。國內(nèi)外專家已達(dá)成一致:大部分可暫不處理，保持6-12個(gè)月的隨訪間隔甲狀腺癌的治療術(shù)式、放射性碘治療、TSH抑制療法和甲狀腺癌復(fù)發(fā)的監(jiān)測等方面均缺乏共識和規(guī)范，目前國內(nèi)外對于直徑小于1cm的甲狀腺乳頭狀癌的治療方案存在極大的爭議。
　　2、病因
　　甲狀腺結(jié)節(jié)的病因復(fù)雜，其發(fā)生與遺傳和某些環(huán)境因素關(guān)系密切。研究顯示，甲狀腺良性結(jié)節(jié)和各類甲狀腺癌的發(fā)生可能與某些癌基因、抑癌基因的突變、激括、抑制、缺失等有關(guān)。目前，已知多種候選基因參與了甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是甲狀腺腫瘤的發(fā)病。如促甲狀腺激（TSH)受體、gsp、ras、ret等；其次，高碘及缺碘都造成甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率的升高；另外童年時(shí)有頭頸部放射線接觸史或者接受放射治療的患者也是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病的危險(xiǎn)因素。
　　3、診斷
　　1)臨床大部分甲狀腺結(jié)節(jié)通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)，無臨床癥狀。只有一少部分甲狀腺結(jié)節(jié)會因?yàn)橛|摸到頸部腫塊或者岀現(xiàn)臨床癥狀時(shí)而被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)結(jié)節(jié)出血時(shí)，會引起局部疼痛和腫脹，當(dāng)結(jié)節(jié)壓迫周圍組織時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如聲音嘶啞、憋氣、吞咽有異物感或者吞咽困難等。合并甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退時(shí)，可出現(xiàn)甲亢或甲減相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如心悸、多汗、手抖、便秘、怕冷、反應(yīng)遲鈍等
　　2)輔助檢查甲狀腺功能檢查大部分正常，除非合并有甲狀腺功能亢進(jìn)或減低。影像學(xué)檢查必不可少，超聲是檢查甲狀腺結(jié)節(jié)最優(yōu)的手段，最小能檢出2mm的結(jié)節(jié)，可重復(fù)性強(qiáng)。對于已知或懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)性甲狀腺腫，以及其他影像學(xué)檢査偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)(如CT、MR以及PET/CT)都應(yīng)進(jìn)行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)的超聲檢查。2015年美國甲狀腺學(xué)會(AmericanThyroidAssociation，ATA)《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》(下稱《2015版指南》)，開宗明義地明確了超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的重要性
　　3)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的關(guān)鍵是鑒別結(jié)節(jié)的良惡性?！?015版指南》根據(jù)一系列超聲特征的研究結(jié)果，提出了超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層的概念。所有甲狀腺結(jié)節(jié)的病人應(yīng)行甲狀腺超聲檢查進(jìn)行惡性風(fēng)險(xiǎn)評估，根據(jù)評估結(jié)果可選用診斷性細(xì)針抽吸活檢(fineneedleaspiration，F(xiàn)NA)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。對于FNA細(xì)胞學(xué)結(jié)果不能確診可考慮分子標(biāo)志物的檢測(如BRAF,RAS,RET/PTC,Pax8PPARY或galectin-3)以指導(dǎo)處理。
　　超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層包括高度可疑惡性、中度疑惡性、低度可疑惡性、極低度可疑惡性和良性結(jié)節(jié)。
　　1)高度可疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)70%~90%)：實(shí)性低回聲或囊實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分為低回聲，同時(shí)具有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)超聲特征：①邊緣不規(guī)則(浸潤性、小分葉或毛刺)；②微鈣化③縱橫比大于1；④邊緣鈣化中斷，低回聲突出鈣化外；⑤甲狀腺被膜受侵。
　　(2)中度可疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)10%~20%)：①實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；②邊緣光滑、規(guī)則；③無微鈣化；④無縱橫比大于1；⑤無被膜外侵犯。
　　(3)低度可疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)5%~10%)：①等回聲或高回聲實(shí)性結(jié)節(jié)；②囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分偏心，無微鈣化、邊緣規(guī)則、縱橫比小于等于1及無腺體外侵犯。
　　(4)極低度可疑惡性惡性風(fēng)險(xiǎn)小于3%)：①海綿”樣的結(jié)節(jié)；②囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分不偏心，無微鈣化、邊緣規(guī)則、縱橫比小于等于1及無腺體外侵犯。
　　(5)良性結(jié)節(jié)(惡性風(fēng)險(xiǎn)小于1%):良性結(jié)節(jié)主要為囊性結(jié)節(jié)。
　　超聲檢查進(jìn)行惡性分層評估后,需要行FNA的標(biāo)準(zhǔn):(1)高度可疑惡性的結(jié)節(jié)。當(dāng)結(jié)節(jié)大于1cm時(shí)應(yīng)進(jìn)行FNA。結(jié)節(jié)小于1cm時(shí),應(yīng)密切隨訪。(2)中度可疑結(jié)節(jié)。大于1cm應(yīng)進(jìn)行診斷性FNA,排除或證實(shí)為惡性。(3)低度可疑惡性結(jié)節(jié)大于1.5cm可行FNA。(4)極低度可疑惡性大于2.0cm可行FNA。(5)良性結(jié)節(jié)主要為囊性結(jié)節(jié),不需要行FNA。
　　4、介入治療
　　近年來,隨著人們對身體健康及生活質(zhì)量要求的提高,甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年增高,患者對甲狀腺結(jié)節(jié)的洽療要求越來越高。傳統(tǒng)治療主要包括甲狀腺素抑制治療、手術(shù)切除和放射碘治療等。甲狀腺素抑制治療對縮小甲狀腺結(jié)節(jié)、阻止新生結(jié)節(jié)的作用尚有爭議。手術(shù)切除治療不但創(chuàng)傷大、費(fèi)用高,而且手術(shù)切口瘢痕會影響美觀,尤其是復(fù)發(fā)病變,反復(fù)手術(shù)不僅給患者帶來極大的痛苦,而且由于頸部的局部解剖層次粘連不清,再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及難度更大。放射碘治療易引起甲狀腺功能低下,治療后5年內(nèi)毒性甲狀腺腫患者甲狀腺功能減低的發(fā)生率為14%。熱消融技術(shù)作為一種新興的治療方法,主要包括射頻消融、微波消融激光消融等,可使結(jié)節(jié)的細(xì)胞失活、組織凝固,隨后壞死組織被機(jī)體免疫吞噬,病灶逐漸萎縮至消失,不僅可以準(zhǔn)確定位,還可以相對精確的判斷組織凝固性壞死范圍,具有操作簡便、安全、有效、微創(chuàng)、治療時(shí)間短、療效確切、副作用小、并發(fā)癥少且輕等優(yōu)點(diǎn),在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中發(fā)揮了一定作用,逐步成為熱點(diǎn)研究并應(yīng)用于臨床。
　　【適應(yīng)證與禁忌癥】經(jīng)過近幾年的臨床研究及隨訪,甲狀腺良性結(jié)節(jié)的熱消融已被證實(shí)具有良好的有效性并應(yīng)用于臨床。對于甲狀腺結(jié)節(jié)的熱消融治療規(guī)范國內(nèi)外存在一些爭議:2013年11月中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療委員會制定的《甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融指南》指南將直徑>2cm的良性甲狀腺結(jié)節(jié)(BTN)作為適應(yīng)證,但《2015版美國甲狀腺學(xué)會成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》里良性結(jié)節(jié)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)節(jié)大于4cm。2015年6月Garberoglio等[48]發(fā)表的意大利版甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療適應(yīng)證,又區(qū)分了絕對適應(yīng)證和相對適應(yīng)證,均以甲狀腺結(jié)節(jié)(體積大于20m)作為熱消融的適應(yīng)證。我們總結(jié)國內(nèi)外甲狀腺結(jié)節(jié)的熱消融指南,甲狀腺良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)的適應(yīng)證及禁忌癥如下:
　　1)甲狀腺良性結(jié)節(jié)
　　(1)適應(yīng)證∶需同時(shí)滿足1-2項(xiàng)并滿足第3項(xiàng)之者:①超聲提示良性,FNA證實(shí)良性結(jié)節(jié)。②經(jīng)評估,患者自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的。③同時(shí)需滿足以下條件之一:A自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀的。B患者思想顧慮過重影響正常生活且拒絕臨床觀察(患者要求微創(chuàng)介入治療)。C患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺癥狀(如:異物感、頸部不適或疼痛等)或影響美觀,要求治療的。
　　(2)禁忌證:符合下列任意一條即排除:①巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方(相對禁忌,分次消融可考慮)。②甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)存在粗大鈣化灶。③病灶對側(cè)聲帶功能不正常。④嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙。⑤嚴(yán)重心肺疾病。
　　2)甲狀腺微小癌
　　(1)適應(yīng)證:需同時(shí)滿足以下3項(xiàng):①超聲提示單發(fā)結(jié)節(jié),直徑≤10mm,沒有貼近包膜(距離>2mm),FNA證實(shí)為乳頭狀癌,頸部沒有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②經(jīng)評估,患者自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀拒絕外科手術(shù)治療的。③患者思想顧慮過重影響正常生活且拒絕臨床觀察(患者要求微創(chuàng)介入治療)。
　　(2)禁忌證:符合下列任意一條即排除:①頸部發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),并經(jīng)穿刺證實(shí)。②甲狀腺微小癌內(nèi)存在粗大鈣化灶。③病灶對側(cè)聲帶功能不正常。④嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙。⑤嚴(yán)重心肺疾病;
　　【消融前準(zhǔn)備】
　　甲狀腺結(jié)節(jié)的熱消融治療,原則上要求患者排除治療的禁忌癥,并充分術(shù)前準(zhǔn)備,行擇期熱消融治療。
　　1)輔助檢查:血、尿、糞三大常規(guī),傳染病四項(xiàng),肝功能、腎功能,血糖、電解質(zhì)和凝血全套。正位胸片和心電圖。以上檢查解重要臟器的生理狀況,判斷機(jī)體有無其它病變存在。纖維支氣管喉鏡檢查了解雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)情況。
　　2)抗生素:治療前及治療后均不推薦使用抗生素。
　　【熱消融操作】
　　1)應(yīng)用解剖:甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體,呈薄薄的一層,位于甲狀軟骨下緊貼在氣管第三,四軟骨環(huán)前面,由兩側(cè)葉和峽部組成,平均重量成大約20-25g,女性略大略重。甲狀腺后面有甲狀旁腺4枚及喉返神經(jīng)。血液供應(yīng)主要有四條動(dòng)脈,即甲狀腺上下動(dòng)脈,所以甲狀腺血供較豐富,腺體受頸交感神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配。
　　2)器械準(zhǔn)備:①熱消融設(shè)備1臺;②超聲檢查儀1臺;③無菌探頭保護(hù)套1個(gè)。④常規(guī)射頻消融手術(shù)器械。
　　操作過程:制定個(gè)體化治療方案,嚴(yán)格無菌操作囊性結(jié)節(jié):超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測下穿刺針抽盡囊液后,行無水酒精硬化治療。若抽出為膠凍樣物可用生理鹽水反復(fù)加壓沖洗后抽出,至膠凍完全被抽岀,再應(yīng)用無水酒精硬化治療。若抽出液為陳舊性出血,抽盡液體后,用生理鹽水沖洗至清亮,然后進(jìn)行無水酒精硬化治療。無水酒精硬化時(shí),注入量不要超過囊液的1/2,以防止囊內(nèi)壓過大引起無水酒精滲漏,無水酒精反復(fù)沖洗后至抽岀液清亮后終止?？筛鶕?jù)囊腫大小保留無水酒精,保留量原則上不超過原囊液的1/4。
　　4)療效判定
　　(1)增超聲造影作為消融術(shù)后即刻和消融術(shù)后隨訪療效的主要評價(jià)指標(biāo)。熱消融術(shù)后即刻行超聲造影檢查,觀察消融病灶熱毀損范圍,發(fā)現(xiàn)殘余病灶組織,及時(shí)補(bǔ)充消融。
　　(2)有條件的醫(yī)療單位術(shù)后可通過穿刺病理檢查判斷療效的確切性
　　5、介入后處理與隨訪
　　1)預(yù)防出血,消融治療后為預(yù)防頸部穿刺處出血,局部加壓15-30分鐘,頸部適當(dāng)制動(dòng)8小時(shí)左右。監(jiān)測過程中如有咳嗽時(shí),囑患者先按壓好患處再咳嗽,以免咳嗽導(dǎo)致出血。監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)脖子突然腫大,考慮遲發(fā)性出血,囑患者首先按壓患處，然后緊急通知醫(yī)生前來處理。
　　2)預(yù)防頸部腫脹,對于較大結(jié)節(jié)或者術(shù)中有出血導(dǎo)致頸部腫脹的患者,術(shù)后用冰袋按壓6-8小時(shí),可以減輕頸部腫脹,緩解疼痛。為避免凍傷皮膚,冰袋外用毛巾覆蓋。
　　3)血清學(xué)監(jiān)測,甲狀腺腫瘤及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融患者隨訪時(shí)需檢測甲功指標(biāo)及相應(yīng)腫瘤標(biāo)志物,包括FT3、FT4、TSH、TG及PTH等。
　　4)影像學(xué)檢查，治療結(jié)束后3天復(fù)查超聲造影,評估病灶血供及壞死情況。治療后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查超聲檢查,觀察病灶大小,計(jì)算體積及結(jié)節(jié)縮小率。治療病灶縮小率:[(治療前體積-隨訪時(shí)體積)/洽療前體積]*100%
　　6、并發(fā)癥防治
　　甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療后并發(fā)癥主要包括疼痛、出血迷走神經(jīng)反射、支氣管痙攣、喉返神經(jīng)損傷等。
　　1)疼痛：疼痛是治療中最常見的并發(fā)癥,可有頸部疼痛,牙齦疼痛、耳根疼痛,般較輕微,無需處理。少數(shù)患者疼痛不能耐受疼痛,可以在消融部位處甲狀腺腹側(cè)被膜外與頸前肌群間隙追加適量1%利多卡因溶液,來緩解疼痛。
　　2)出血：甲狀腺治療后出血多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi),常為急性、進(jìn)行性加重的臨床過程,患者常突然出現(xiàn)頸部疼痛、腫煩躁不安、口唇發(fā)紺,嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸甚至室息。如岀現(xiàn)以上情況,應(yīng)快速做岀判斷，及時(shí)按壓并監(jiān)測,同時(shí)吸氧,如患者呼吸仍無改善,則當(dāng)機(jī)立斷施行氣管切開術(shù),搶救生命。
　　出血多因損傷血管所致,治療時(shí)應(yīng)免穿刺過程中損傷血管。術(shù)中岀現(xiàn)皮下出血時(shí),可進(jìn)行持續(xù)按壓止血,一般持續(xù)按壓時(shí)間在3-5分鐘即可,按壓力度以不引起氣管壓迫為度。
　　3)迷走神經(jīng)反射：迷走神經(jīng)反射表現(xiàn)為血壓下降、心率進(jìn)行性減慢、頭暈、面色蒼白、出汗、惡心、嘔吐、躁動(dòng)等,嚴(yán)重者出現(xiàn)神志模糊。過程中刺激變異的迷走神經(jīng)精神緊張、疼痛刺激是重要誘因。治療前積極溝通患者,消除其焦慮心理,消除導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射的其他誘因。進(jìn)針路徑應(yīng)盡量避開迷走神經(jīng)走行區(qū)。一旦患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射,應(yīng)立即將病人平臥或頭低足高位,頭偏向一側(cè),吸氧、建立靜脈通道,以擴(kuò)充血容量,維持有效循環(huán)血容量;血壓明顯下降時(shí),應(yīng)迅速靜推注多巴胺10-20mg,繼而以250m生理鹽水+多巴胺80-100mg持續(xù)靜脈滴注,直至血壓穩(wěn)定；心率眀顯減慢時(shí),立即靜脈注射阿托品0.5-1mg,阻斷迷走神經(jīng),1-2min內(nèi)心率無變化,可再追加0.5-1mg阿托品;嘔吐者可給予胃復(fù)安10mg肌內(nèi)注射等對癥處理。
　　4)支氣管痙攣：術(shù)前呼吸道存在慢性災(zāi)癥或有哮喘病史的病人,其迷走神經(jīng)張力增高,支氣管平滑肌處于應(yīng)激狀態(tài),稍經(jīng)激惹即可出現(xiàn)支氣管痙攣,此類患者稱為氣道高反應(yīng)患者。術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用抗生素、激素、支氣管擴(kuò)張藥控制呼吸道炎癥,改善通氣功能,并應(yīng)常規(guī)作肺功能檢查。手術(shù)過程中盡量減少對呼吸道刺激。發(fā)生支氣管痙攣時(shí)血氧飽和度下降,聽診肺部岀現(xiàn)哮鳴音或呼吸音消失,除去誘因后一般能自行緩解,癥狀較輕者應(yīng)用氨茶堿十地塞米松,其次是加壓吸氧防止缺氧，癥狀如果不緩解,必要時(shí)進(jìn)行氣管插管。