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　　腸瘺發(fā)生后，外科醫(yī)生的第一直覺就是再次手術(shù)切除腸瘺，重新吻合腸管。早在上世紀(jì)60年代，對手術(shù)后發(fā)生的腸瘺，主要采用的就是這種手術(shù)方式。但由于腸瘺發(fā)生后合并的感染、出血與臟器功能障礙沒有理想的控制手段，腸適炎性水腫，吻合往往難以滿意。加之導(dǎo)致腸瘺的營養(yǎng)不良等全身與局部因素沒有消除，腸瘺往往再次發(fā)生。反復(fù)多次手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥所造成的打擊，最終導(dǎo)致患者死于感染、出血和多臟器功能衰竭。在當(dāng)時，腸瘺患者的死亡率高達(dá)70％。這與當(dāng)時針對腸外瘺行早期確定性手術(shù)策略不無關(guān)系。

　　上世紀(jì)70年代后，腸瘺患者的死亡率顯著降低至20％左右，最低的可達(dá)5％。這一結(jié)果除了與醫(yī)學(xué)進(jìn)步有關(guān)外，還與腸外瘺治療策略的改變密切相關(guān)。當(dāng)人們認(rèn)識到，腸瘺早期確定手術(shù)難以成功后，轉(zhuǎn)而采用復(fù)蘇、引流、維持、最后確定性手術(shù)的階段性治療策略。腸瘺合并的高并發(fā)癥與高死亡率終于得了扼制。但從此，也就有了一個問題，何時是最佳的手術(shù)時機(jī)。

　　對于腸瘺患者，不僅要問何時是確定性手術(shù)切除腸瘺的時機(jī)，還要回答何時是引流、控制出血等并發(fā)癥的最佳手術(shù)時機(jī)。

　　在腸瘺發(fā)生后，直接的結(jié)果是腸液外溢引發(fā)的感染，腸液消化組織引發(fā)的出血，腸道功能障礙導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，長期禁食引起的淤膽和淤膽性膽囊炎。對于這些并發(fā)癥，有些可以采用非手術(shù)方法治愈，有些則需要再次剖腹手術(shù)加以解決。

　　對于腸瘺合并的腹腔感染，可通過經(jīng)瘺口造影與CT檢查，評價(jià)原有引流部位是否合理，引流是否充分。能否通過改善引流方式來解決感染問題，如換用負(fù)壓雙套管引流或在引流的基礎(chǔ)之上輔加局部沖洗。如確有尚未引流的膿腫存在，則盡可能通過B超或CT導(dǎo)引的經(jīng)皮膿腫穿刺引流來處理膿腫。對于嚴(yán)重腹腔感染且合并臟器功能損害的患者，還可在床旁拆開切口，打開腹腔直接引流。只有在所有手段都已使用，但仍無法引流感染，才考慮再次剖腹清除感染、引流膿腔。

　　出血是腸外瘺患者的常見并發(fā)癥。對于腸外瘺合并的出血，要分析是應(yīng)激導(dǎo)致的胃腸道黏膜糜爛出血、還是瘺口黏膜出血，抑或腹腔血管因腸液消化腐燭破裂所致的出血。通過改善缺血缺氧、提供黏膜營養(yǎng)，可改善治愈廣泛胃腸黏膜糜爛所致的出血。通過改善引流，控制腸液外溢可減輕與消除瘺口黏膜出血。必要時，還可采用DSA血管造影明確出血部位，采用血管栓塞的方法達(dá)到止血的目的。只有在所有措施均不能奏效的情況下，才考慮再次剖腹手術(shù)止血。

　　對于長期禁食引起的淤膽性膽囊炎，完全可以通過B超導(dǎo)引的膽囊穿刺置管引流治愈。對于胃瘺、十二指腸瘺以及高位空腸瘺但沒有空腸造口的患者，如需提供腸內(nèi)營養(yǎng)，則可以通過胃鏡輔助或X線輔助的鼻腸管放置實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。不需要專門再次手術(shù)進(jìn)行空腸造口。

　　每一次手術(shù)，如感染與出血等并發(fā)癥一樣，對患者都是打擊。外科醫(yī)生對再次手術(shù)必須慎之又慎!

　　表面上，決定腸瘺再次確定性手術(shù)的是時間，即患者需等3個月左右的時間才能手術(shù)。之所以有這一時間期限，是因?yàn)楦骨徽尺B的松解需要這么長的時間。只有這時，才有可能通過手術(shù)分解粘連，進(jìn)入腹腔，切除瘺口遠(yuǎn)近端的腸管并重新吻合之。

　　通過觀察，對于致瘺手術(shù)范圍小，腸瘺發(fā)生后腹腔污染較輕，腹腔粘連的范圍也會小些、腹腔粘連嚴(yán)重度也會輕些，因此此類患者手術(shù)時間也可適當(dāng)提前。但最多也只能提前至距上次手術(shù)6周以后，如闌尾切除術(shù)后合并的盲腸殘端瘺或回腸瘺；腹股溝斜病修補(bǔ)術(shù)后的誤傷所致的乙狀結(jié)腸瘺。

　　總的來說，等待的時間越長，粘連越輕，手術(shù)越容易分離。分析腹腔粘連是否松解，還可通過查體與CT檢查進(jìn)行分析。觸診時腹腔明顯變軟，是腹腔粘連松解的重要標(biāo)志。腸管經(jīng)瘺口外突，也是瘺口附近腸粘連松解的征兆。患者口服30％的泛影葡胺后進(jìn)行CT掃描更可能進(jìn)一步提供腹腔各部位的粘連情況，從而提示手術(shù)的難度以及能否手術(shù)。

　　其實(shí)，除了腹腔粘連所決定的時間因素之外，患者的診斷、全身與局部情況以及醫(yī)務(wù)人員的心理與技術(shù)準(zhǔn)備都是決定腸屢患者手術(shù)時機(jī)是否成熟的重要條件。

　　再次確定性手術(shù)仍有失敗的風(fēng)險(xiǎn)，在維持階段，應(yīng)通過各種手段促進(jìn)腸外瘺的自行愈合。只有在腸瘺患者確無自愈可能時，才考慮手術(shù)時機(jī)的問題。腸瘺發(fā)生3個月以內(nèi)，應(yīng)努力促進(jìn)腸瘺自愈。影響腸外瘺不能自愈的因素包括瘺口遠(yuǎn)端梗阻，瘺口局部有感染或異物，竇道短于1.5cm，放射性損傷和唇狀瘺。這些因素確實(shí)無法解除時，就應(yīng)考慮再次手術(shù)，切除腸瘺。此時，感染控制與否、營養(yǎng)狀態(tài)和全身狀況以及手術(shù)醫(yī)生心理與技術(shù)準(zhǔn)備成為決定確定性手術(shù)時機(jī)的重要條件。

　　有些患者雖然等到了3個月，但其營養(yǎng)與臟器功能不盡人意，此時仍不能手術(shù)，還須下大力氣改善患者的營養(yǎng)狀況。腸外營養(yǎng)可維持腸瘺患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但在進(jìn)一步改善腸瘺患者營養(yǎng)狀態(tài)方面有些力不從心。應(yīng)設(shè)法恢復(fù)一段時間的腸內(nèi)營養(yǎng)再考慮確定性手術(shù)。腸內(nèi)營養(yǎng)除了公認(rèn)的改善腸道黏膜屏障功能，促進(jìn)患者恢復(fù)外，在腸瘺患者，腸內(nèi)營養(yǎng)還可通過促進(jìn)腸道運(yùn)動，減輕腸粘連，增加腸壁厚度，減輕手術(shù)難度。

　　手術(shù)前，還應(yīng)注意腸瘺患者最常出現(xiàn)的維生素K與B12的缺乏。其原因，一是長期腸外營養(yǎng)補(bǔ)充不足，一是因高位腸瘺、回腸病變所致的末端回腸吸收不足。維生素K的缺乏可致肝臟Ⅱ,Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ凝血因子的合成不足，最終導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙。術(shù)中極易出現(xiàn)手術(shù)野出血且難以止住。術(shù)前可通過補(bǔ)充維生素K1預(yù)以糾正。維生素B12的缺乏亦是同理，如為遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后腸瘺，B12的缺乏所致的大細(xì)胞低色素貧血出現(xiàn)得會更早、更重。術(shù)前也應(yīng)積極監(jiān)測，必要時皮下注射維生素B12予以糾正。

　　運(yùn)動能力也是評價(jià)患者能否接受確定性手術(shù)的重要指標(biāo)。長期臥床本身就是一個重要的分解代謝因素，而運(yùn)動則是合成代謝因素。長期臥床，雖有營養(yǎng)支持，卻會合并骨骼肌萎縮，皮下脂肪積聚，組織愈合與抗感染能力均會下降。長期臥床，還可合并墜積性肺炎、肺部感染，進(jìn)而影響肺功能。根據(jù)我們多年來對大量腸瘺患者手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，有一個明確的結(jié)論，長期臥床不能下床活動是確定性手術(shù)的禁忌證之一。強(qiáng)行手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)極大。

　　文獻(xiàn)中有報(bào)道，可通過6min步行距離和一定運(yùn)動功率的最大氧耗來評價(jià)心臟患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我們在治療腸瘺的日常工作中，通過爬樓梯來促進(jìn)患者總體狀況的恢復(fù)，也通過這一手段來評價(jià)患者一般狀態(tài)能否耐受手術(shù)。一般成年腸瘺患者，手術(shù)恢復(fù)最為順利是可在6min左右徙步爬完16層樓梯。即使80歲以上的腸瘺患者，術(shù)前能爬上4- 6層樓梯的，術(shù)后恢復(fù)極佳。

　　運(yùn)動是腸瘺這類長期臥床患者的重要“治療手段”。患者能夠下床運(yùn)動，也是患者恢復(fù)的起點(diǎn)。其作用不亞于任何一種藥物治療手段。運(yùn)動能力的評估，對于手術(shù)時機(jī)的判斷，也不亞于任何一種實(shí)驗(yàn)室檢查方法。近來更有文獻(xiàn)證實(shí)，運(yùn)動還可促進(jìn)肝臟自蛋自的合成。但對病情較重的患者，如何把握運(yùn)動的時機(jī)與強(qiáng)度，特別是得出一些更好的量化指標(biāo)，值得深入研究。

　　確定性手術(shù)前，還應(yīng)幫助患者克服一些影響傷口愈合的不良習(xí)慣或反應(yīng)，如腹式咳嗽，放胃管后呃逆。術(shù)前，可反復(fù)訓(xùn)練患者減輕咳嗽強(qiáng)度，特別是腹式咳嗽強(qiáng)度。對放胃管后確實(shí)發(fā)生反復(fù)呃逆，可于術(shù)前行經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口(PEG)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，術(shù)后留作胃腸減壓，可避免術(shù)后放置胃管及引起的諸多不適。

　　腸瘺手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)生必須反復(fù)思考，要有成熟的手術(shù)方案，復(fù)雜腸外瘺患者至少要有上中下三套手術(shù)方案。對各種術(shù)中可能出現(xiàn)的情況要有預(yù)案。手術(shù)組對諸方案在術(shù)前進(jìn)行反復(fù)的討論，確保萬無一失。只有做到這些，才能說確定性手術(shù)的時機(jī)已經(jīng)成熟。不能指望上了手術(shù)臺打開肚子再看。因?yàn)橛袝r，對于一、三次或更多次手術(shù)的患者，肚子可能就根本打不開，或打開后看到了，也想不起來該如何處理。

　　醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，腸吻合技術(shù)的提高、有效的抗生素的應(yīng)用、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持方法的成熟.ICU的普及、促合成藥物的出現(xiàn)，使得早期確定性手術(shù)成為可能。通過動物實(shí)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)在無臟器功能障礙的小腸瘺患者，腹腔炎癥較輕，粘連可以安全分離的患者，有可能在術(shù)后2周以內(nèi)獲得手術(shù)的成功。但前提是前述條件必須充分滿足。

　　腸瘺患者什么時候能手術(shù)，這個問題問起來很容易。但回答起來確實(shí)很難。在臨床實(shí)際工作操作起來則更難。但原則是清楚的：患者必須以盡可能健康的狀態(tài)接受手術(shù)，醫(yī)生必須以最佳的上作與心理狀態(tài)胸有成竹地完成手術(shù)。